南部铁佛塘南部县梦河湾文化传播有限公司“2·2”一般其他

伤害事故调查组

2025年6月

目 录

2025年2月2日16时30分左右，南部县铁佛塘镇许家桥村5组梦河湾游乐场内一旋转飞椅（无动力）倒塌，导致1人死亡、1人受轻伤，直接经济损失约60万元。

事故发生后，县委县政府高度重视，要求查明事故原因，坚决杜绝此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县人民政府批准，于2025年2月12日成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县农业农村局、县文化广播电视和旅游局和铁佛塘镇人民政府等单位负责同志参加的南部铁佛塘南部县梦河湾文化传播有限公司“2·2”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组分设技术组、管理组、综合组，邀请安全工程方面的专家参与事故调查，并邀请县人民检察院、县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了此次事件经过、分析了事件原因，提出了事件相关人员和单位的责任认定及处理建议，并针对事件暴露出的问题提出防范和整改措施。现将事件调查情况报告如下。

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位未严格按照安装说明安装设备（产品）、安全主体责任不落实，导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

2015年9月，张*斌等人与原碧龙乡五台山村7组（现铁佛塘镇许家桥村 5组）村民签订《土地租赁合同》（租赁期2015年9月5日至2030年9月5日）租赁土地35亩，用于种养殖。2016年1月25日成立了南部县**养殖农民专业合作社（以下简称**合作社），法定代表人为张*斌。

2024年12月起，张*斌在**合作社租赁的部分土地上陆续构筑游乐场围墙、浇筑用于安设游乐设备的水泥基座和安装相关游乐设备，并于2025年1月7日注册成立南部县梦河湾文化传播有限公司（以下简称***游乐场），法定代表人张*斌，类型为有限公司（自然人独资），注册资本为10万元人民币；住所为***************，业务范围包括游艺娱乐活动，游乐园服务，公园、景区小型设施娱乐活动等。

梦河湾游乐场项目包括：塑料S滑梯、塑料半滑桶、旋转飞椅（6人）、无动力许愿树（8座）、小弹簧鹿、大弹簧马、无动力海盗船（8人）、双人溜索等。2025年1月11日，该游乐场正式营业，并通过线上、线下的方式售卖门票。事发当天，梦河湾游乐场工作人员共4人，其中张*斌负责全面工作，张*平负责堰塘观光船上下游客工作，张*林负责游乐设施“牛牛”的上下客工作，唐*琼负责售票、检票工作。无专职或者兼职的安全管理人员。

（二）事发设备情况

1.设备参数。旋转飞椅系无动力户外游乐设施，于2024年12月从郑州**游乐设备有限公司购置。设备参数配置为：直径5.5m，高4.2m，中心柱为165×4焊管，旋转臂40×60*2镀锌方管，14粗涤纶绳，加厚定制座椅（6人），喷塑工艺。经南部县市场监督管理局认定：该设备不属于特种设备范畴。

2.设备安装情况。2024年12月，张*斌购置设备后，供应商根据其购置设备情况编制了《四川***乐园无动力游乐设备规划设施方案》[1]。张*斌在浇筑旋转飞椅安装基座时，仅在水泥基座上预埋了一块钢板，未依照“方案”要求预埋螺栓以固定设备。后自行雇佣焊工（张*德[2]）将旋转飞椅底座直接焊接在钢板上。

3.现场勘验情况。经勘查，事发现场一红色柱体、蓝色支架设备倾覆，预埋在水泥基座的钢板上有一圈焊接痕迹（图一、二、三、四）。

图一 倾覆的游乐设备底座 图二 倾覆的游乐设备主体

图三 倾覆的游乐设备座椅 图四 水泥基座预埋钢板上的焊圈

（三）伤亡人员基本情况

王*怡，女，汉族，身份证号码：******************，家庭住址：****************。在本次事故中死亡。

陈*秀，女，汉族，身份证号码：******************，系死者奶奶，家庭住址：******************。在本次事故中受伤。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年2月2日15时许，魏*（死者姑父）、王*（死者姑姑）、王*邦（死者父亲）、丁*慧（死者母亲）、陈*秀（死者奶奶）带着王*怡等3小孩在***游乐场售票窗口购票后进入***游乐场玩耍。

16时许，陈*秀等人来到无动力旋转飞椅场地，陈*秀抱着孙女王*怡等6人坐上飞椅并系好安全绳、放下保险杠后，魏*、王*邦站立于中心柱旁，用力推动中心柱支架。16时35分许，在飞椅旋转过程中，因底座焊接处断裂，设备倒塌，致王*怡重伤（后抢救无效死亡）、陈*秀轻伤。

（二）应急救援和善后处理情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120、110报警电话。王*邦夫妇抱着王*怡乘坐王*驾驶的小车，采取接驳方式送往仪陇县妇幼保健院救治。2025年2月2日16时45分许，因王*怡伤势过重，抢救无效宣布其死亡。伤者陈*秀诊断结果为脚趾骨骨折，经治疗，已痊愈出院。

接到事故报告后，县公安局、铁佛塘镇人民政府、县应急管理局等单位相关人员先后赶赴事故现场，对事故进行了初步调查，当即要求***游乐场立即暂停营业。在铁佛塘镇政府、盘龙派出所等单位的协助下，梦河湾游乐场积极与死者家属协商事故善后事宜。2月4日，在铁佛塘镇人民调解委员会调解下，梦河湾游乐场法定代表人张*斌与死者父母达成一致意见，并签订了《人民调解协议书》，赔偿死者近亲属人民币60万元。

经评估，相关部门和单位应急响应及时，现场处置得当，善后处理有序，无次生灾害、衍生事故和网络舆情发生。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

南部县梦河湾文化传播有限公司未按设计方案安装旋转飞椅，仅将旋转飞椅底座直接焊接在水泥基座预埋的钢板上，导致结构强度不够，飞椅在运行过程中焊接处断裂而倒塌，是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 南部县梦河湾文化传播有限公司在完成旋转飞椅底座焊接后，未对安装情况进行检测验收而投入使用。

2. 南部县梦河湾文化传播有限公司安全生产主体责任未落实，未明确分管安全生产的负责人或设置专职或兼职安全生产管理人员。

3. 属地政府安全生产工作不深不细，对新投入使用的生产经营单位安全监督检查不力，未有效排查安全隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

张*斌，系南部县梦河湾文化传播有限公司法定代表人，作为公司主要负责人，未落实全员安全生产责任制，未按照设备安装方案进行安装，致使设备带“病”投入使用，对事故发生负有直接责任。建议移交县公安局进一步调查处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.南部县梦河湾文化传播有限公司未严格落实安全生产主体责任，未明确分管安全生产的负责人或设置专职或兼职安全生产管理人员，未按照方案安装设备，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款[3]、第四十一条第二款[4]及《四川省安全生产条例》第三十二条第二款[5]之规定。建议移交县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6]之规定，依法给予行政处罚。

2.铁佛塘人民政府对辖区生产经营单位安全风险研判不足，对辖区内生产经营单位安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。建议移交县纪委监委对相关人员的履职情况进行立案调查。

3.铁佛塘镇许家桥村村民委员会对辖区的生产经营单位常态检查不严不实；对公章使用审核管理不严，未认真审查张*斌提供的《住所（经营场所）使用证明》内容[7]，便加盖公章并签署“情况属实”。建议移交铁佛塘镇纪委监委对相关人员的履职情况进行立案调查。

五、调查发现的其他问题及处理建议

（一）张*斌提供虚假房产信息，向南部县行政审批局申办营业执照，建议移交县市场监督管理局核实处理。

（二）张*斌擅自改变土地使用性质，在用于种养殖的租赁土地上开办游乐场，建议移交县自然资源和规划局核实处理。

六、事故防范及整改建议

（一）牢固树立安全发展理念。针对此次事故暴露出的问题，梦河湾游乐场务必深刻汲取教训，严格落实安全生产主体责任，加大安全投入，设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员，明确各岗位人员职责，加强安全管理，及时发现并消除事故隐患；正确处理安全生产与效益的关系，牢固树立安全发展理念，务必把安全生产放在首位，严禁片面追求效益而违章指挥，自觉做到不安全不生产，坚决消除重效益轻安全的思想。

（二）强化源头管控。村（社区）作为生产安全监管工作的末梢触角，务必充分发挥好网格员的作用，督促各网格员加强对辖区开展常态巡查、检查，及时掌握辖区生产状况，及时发现并上报辖区安全生产新问题、新情况。同时严格公章管理，凡是涉及安全生产等重大事项的证明材料，务必做到形式审查、实质审查同步开展。

（三）完善行政审批联动机制。各乡镇（街道）、相关职能部门务必坚持监管与服务并重原则，从规划用地、立项备案、建设施工等多个环节，建立多部门（单位）信息共享机制，对新建项目日常监管中发现的问题或行政审批的事项要及时互通。对未取得合法手续以及存在重大违法行为的，必须依法予以查处，可采取通知有关职能单位停止供电供水等措施，从源头上制止非法违法生产经营建设行为，防范企业带“病”投产。

（四）强化行业监管职责。各相关职能部门务必严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，进一步厘清各行业领域安全监管责任和边界，特别是对于诸如非A级景区游乐场所或非特种设备游乐设施的安全监管职责，务必主动担责，杜绝推诿扯皮、安全生产责任悬空的现象发生。同时，防止以营造良好营商环境为由，对行业领域的企业执法检查走过场，失之于宽、失之于软，变相纵容企业违法行为。