南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案_南部县人民政府
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南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案
  www.scnanbu.gov.cn 2014-08-06 来源: 〗〖打印〗〖收藏〗〖分享  


南部县卫生局     南部县财政局

 

 

 

南卫发[2014]53号

南部县卫生局  南部县财政局

关于印发《南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案》的通知 

 

县农合中心,各新农合定点医疗机构:

《南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案》已经县卫生局、财政局研究同意,现予以印发,请遵照执行。

附件:南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案

 

 

 

南部县卫生局               南部县财政局

 

 

2014年2月7日

 

 

 

主题词:合作医疗    补偿   方案    通知

抄送:市卫生局、县四大机构办公室及分管联系领导

南部县卫生局办公室                2014年2月7日印

(共印200份)

 

附件

南部县新型农村合作医疗2014年补偿方案 

 

为进一步完善我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,积极稳妥推进大病医疗保险试点工作,提高新农合基本医疗保障水平,方便参合农民就医和补偿,确保医改工作目标的全面实现,根据上级文件精神,结合我县实际,特制订我县新农合2014年补偿管理方案如下:

一、基本原则

自2014年起,我县新农合补偿方案与全市基本统一,基金管理以收定支、收支平衡、略有结余;补偿以住院为主,兼顾门诊受益面,引导参合农民合理选择医疗资源。

二、基金分配及使用

(一)基金使用分类

2014年新型农村合作医疗基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病商业保险基金。

(二)基金分配比例

按当年基金总额的10%足额提取新农合风险基金;按当年大病保险政策要求提取大病商业保险基金;剩余基金的25%为门诊统筹基金,75%为住院统筹基金。

(三)基金使用范围

住院统筹基金用于参合农民当年住院医药费用补偿;门诊统筹基金用于参合农民符合规定的普通门诊疾病医药费用补偿、一般诊疗费补偿和慢性非住院性疾病大额门诊补偿;风险基金用于防范新农合基金支付风险;大病商业保险基金用于按大病保险政策对参合农民的补偿。

三、补偿方案

(一)门诊统筹补偿

1.普通疾病门诊统筹补偿

(1)补偿范围:以参合农民家庭为单位补偿普通门诊疾病医药费用,可供家庭成员共享。

(2)定点医疗机构范围:所有非营利性医疗机构。

(3)补偿办理机构:新农合管理机构纳入门诊定点的村卫生站、乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心。

(4)费用补偿

①起付线:普通疾病门诊统筹补偿不设起付线。

②补偿比例:单次门诊费用补偿比例为80%。

③封顶线:个人全年最高限额补偿封顶线为70元,可供家庭成员共享(共享每人每年限50元)。

2.一般诊疗费补偿

(1)补偿范围:取消药品加成后门诊费用调增的县级公立医院;纳入门诊定点的乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室。一般诊疗费项目包括:挂号费、诊查费、注射费、输液费以及药事服务成本。

(2)补偿标准:乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次补偿10元(含一个疗程);村卫生站每门诊人次补偿4.5元(含一个疗程);县级公立医院取消药品加成后门(急)诊诊查费每人次6元。

各乡镇普通疾病门诊统筹补偿和一般诊疗费补偿实行总额预算、全年包干,县级公立医院按2014年门(急)诊人次总数的70%核算(相关制度另行发文通知)。

3.慢性非住院性疾病大额门诊补偿

(1)补偿病种:各类恶性肿瘤;脑血管病后遗症、Ⅱ型糖尿病(重症)、原发性高血压(三期)、慢性肾功能衰竭、器官移植、慢性再生障碍性贫血、慢性感染性重症肝炎(肝硬化)、肺心病(慢支炎、肺气肿)、冠心病(重症)、风心病、高心病、肺结核、系统性红斑狼疮、多发性大动脉炎、帕金森氏综合症、干燥综合症、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、癫痫病、白癜风、尘肺、甲亢(甲低)、重症肌无力、股骨头缺血性坏死、强直性脊柱炎、血友病、儿童(0—14周岁)脑瘫复健、慢性血小板减少性紫癜。

(2)补偿办法:按农合中心下发的《关于2013年慢性疾病大额门诊补偿有关问题的通知》(南农医发[2013]28号)文件执行。

(3)补偿时间:各乡镇卫生院、中心卫生院农合办在12月底以前统一审核上报,经县农合中心复核,各乡镇公示无异议后再划拨补偿费用。

(二)住院统筹补偿

1.一般疾病住院补偿

(1)县内一般乡镇卫生院、中心卫生院、县级医疗机构起付线分别为100元、150元、400元;报销比例分别为85%、80%、70%。

(2)市内三级甲等新农合定点医疗机构起付线为600元,报销比例为50%。

(3)市内二级、一级新农合定点医疗机构,协议管理新农合定点医疗机构起付线为500元,报销比例均为55%。

(4)市外非营利性新农合定点医疗机构起付线为800元,报销比例为45%。

(5)其他新农合定点医疗机构起付线为1000元,报销比例为35%。

凡因疾病住院,符合临床路径的要求,在基本医疗的前提下,对自付项目费用高的患者实行保底补偿。市内三级甲等新农合定点医疗机构保底补偿36%;市内二级、一级新农合定点医疗机构,协议管理新农合定点医疗机构保底补偿38%;市外由非营利性新农合定点医疗机构保底补偿30%;其他新农合定点医疗机构保底补偿20%;对外伤及非基本医疗治疗的其他住院病人按医疗费用构成情况据实审核。

2.单病种定额补偿

住院分娩按县农合中心下发的《关于住院分娩实行定额补偿的通知》(南农医发[2013]26号)文件执行。对开展临床路径治疗的单病种,结合《南充市卫生局关于新型农村合作医疗在全市医疗机构实施基于临床路径的单病种付费制度的通知》(南卫发[2012]1号)文件精神,按单病种协议标准执行。

3.重大疾病医疗保障补偿

按县卫生局、财政局、民政局、发展和改革局联合下发的《南部县提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)的通知》(南卫发[2013]80号)文件执行。

4.大病保险补偿

大病保险补偿比例和办法另行发文通知。

5.封顶线

参合农民全年个人累计补偿封顶线为15万元。

四、用药目录及耗材的使用

全市统一执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》(川卫办发〔2012〕725号),各新农合定点医疗机构要按医疗机构等级规定比例使用国家基本药物,从严控制目录外药品的使用,从严控制单独定价药品、进口药品的使用;从严控制进口、价格虚高耗材的使用。

五、定点医疗机构管理

(一)完善信息化管理

各定点医疗机构做好信息系统日常管理与维护,确保相关基本信息传输畅通,做好医院内部网络系统与县级农合平台的实时传输工作。严格执行价格主管部门的价格政策,相同级别的医疗机构保持价格的相对固定,禁止乱收费和巧立名目收费。

(二)控制补偿范围外的医疗费用比例

各定点医疗机构要进一步规范医疗行为,严格控制补偿范围外的医药费用,如遇特殊情况必须使用目录外药品、超出诊疗服务补偿范围的项目、进口耗材等,必须征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目、进口耗材同意书》上签字。三级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%;二级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%;中心卫生院补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的5%;乡镇卫生院补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的3%。超出部分由医院自行承担,病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。

(三)加强定点医疗机构的监管

加强对定点医疗机构的管理,各定点医疗机构要建立和完善公开监督、投诉举报、新农合管理机制,实行逐级转诊转院制度。继续实施支付方式改革,严格控制住院病人和住院费用的不合理增长,建立次均住院费用、住院人数、不予报销项目、一般诊疗费、门诊统筹按季度对超标准实行扣惩制度。对不合理收治住院病人、挂床住院病人所发生的补偿费用由医疗机构自行承担。

八、本补偿方案从2014年2月22日起执行。

 

2014年2月7日

编辑:NHZX
 
 

 
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